リスクマネジメントあれこれ

『今回の事故は、直接的には地震・津波という自然現象に起因するものであるが、当委員会による調査・検証の結果、今回のような極めて深刻かつ大規模な事故となった背景には、事前の事故防止策・防災対策、事故発生後の発電所における現場対処、発電所外における被害拡大防止策について様々な問題点が複合的に存在したことが明らかになった。例えば、事前の事故防止策・防災対策においては、東京電力や原子力安全・保安院（以下「保安院」という。）等の津波対策・シビアアクシデント対策が不十分であり、大規模な複合災害への備えにも不備があり、格納容器が破損して大量の放射性物質が発電所外に放出されることを想定した防災対策もとられていなかった。東京電力の事故発生後の発電所における現場対処にも不手際が認められ、政府や地方自治体の発電所外における被害拡大防止策にも、モニタリング、緊急時迅速放射能影響予測ネットワークシステム（SPEEDI）の活用、住民に対する避難指示、被ばくへの対応、国内外への情報提供などの様々な場面において、被災者の立場に立った対応が十分なされないなどの問題点が認められた。加えて、政府の危機管理態勢の問題点も浮かび上がった。』 

『我が国の原子炉施設の安全確保のための対策の問題点は、地震・津波等の外的事象によるリスクが重要であるとの指摘があったにもかかわらず、実際の対策に十分反映されなかった。（中略）また原子力発電の安全を確保するためには、単に発生した個別問題への対応にとどまらず、国内外の最新の知見はもとより、国際的な安全規制や核セキュリティ等の動向にも留意しつつ、国内規制を最新・最善のものに改訂する努力を不断に継続する必要がある。』

『東京電力の対応を追ってみると、同社には原発プラントに致命的な打撃を与える恐れのある大津波に対する緊迫感と想像力が欠けていたと言わざるを得ない。そして、そのことが深刻な原発事故を生じさせ、また、被害の拡大を防ぐ対策が不十分であったことの重要な背景要因の一つであったと言えるであろう。』

『そもそも「想定外」という言葉には、大別すると二つの意味がある。一つは、最先端の学術的な知見をもってしても予測できなかった事象が起きた場合であり、もう一つは、制度や建築物を作ったり、自然災害の発生を予測したりする場合に、予想されるあらゆる事態に対応できるようにするには財源等の制約から無理があるため、現実的な判断により発生確率の低い事象については除外するという線引きをしていたところ、線引きした範囲を大きく超える事象が起きたという場合である。今回の大津波の発生は、この10 年余りの地震学の進展と防災行政の経緯を調べてると、後者であったことが分かる。
（中略）大きな地震が発生した記録のない領域については対象から外す、というものだった。「発生の可能性に関する十分な知見が得られていない（＝科学的な研究が未成熟）」というのが想定外の理由であった。』

『東京電力は、原子力発電所の安全性に一義的な責任を負う事業者として、国民に対して重大な社会的責任を負っているが、津波を始め、自然災害によって炉心が重大な損傷を受ける事態に至る事故の対策が不十分であり、福島第一原発が設計基準を超える津波に襲われるリスクについても、結果として十分な対応を講じていなかった。組織的に見ても、危機対応能力に脆弱な面があったこと、事故対応に当たって縦割り組織の問題が見受けられたこと、過酷な事態を想定した教育・訓練が不十分であったこと、事故原因究明への熱意が十分感じられないことなどの多くの問題が認められた。東京電力は、当委員会の指摘を真摯に受け止めて、これらの問題点を解消し、より高いレベルの安全文化を全社的に構築するよう、更に努力すべきである。』

『中間報告及び本最終報告で述べたとおり、個々の事象への対処には不適切なものがあったことは否めないが、他方で、現場作業に当たった関係者の懸命の努力があったことも是非ここに記しておきたい。』

『原子力は人類が獲得した最も強力な圧倒的エネルギーであるだけでなく、巨大で複雑なシステムであり、その扱いは極めて高い専門性、運転と管理の能力が求められる。（中略）世界の原子力に関わる規制当局は、あらゆる事故や災害から国民と環境を守るという基本姿勢を持ち、事業者は設備と運転の安全性の向上を実現すべく、持続的な進化を続けてきた。
　日本でも大小さまざまな原子力発電所の事故があった。多くの場合、対応は不透明であり、組織的な隠ぺいも行われた。日本政府は電力10社の頂点にある東京電力とともに、原子力は安全であり日本では事故などは起こらないとして原子力を推進してきた。
　そして、日本の原発は、いわば無防備のまま３．１１の日を迎えることとなった。

　想定できたはずの事故がなぜ起こったのか。その根本的な原因は、日本が高度経済成長を遂げられたころまで遡る。政界、官界、財界が一体となり、国策として共通の目標に向かって進む中、複雑に絡まった｢規制の虜（Regulatory　Capture）｣が生まれた。そこには、ほぼ50年にわたる一党支配と、新卒一括採用、年功序列、終身雇用といった、官と財の際立った組織構造と、それを当然と考える日本人の「思いこみ(マインド　セット)」があった。経済成長に伴い「自信」は次第に「おごり,慢心」に変わり始めた。入社や年次で上り詰める｢単線路線のエリート｣たちにとって前例を踏襲すること、組織の利益を守ることは、重要な使命となった。この使命は、国民の命を守ることよりも優先され、世界の安全に対する動向を知りながら、それらに目を向けず安全対策は先送りされた。（中略）
　この事故が「人災」であることは明らかで、歴代及び当時の政府、規制当局、そして事業者である東京電力による、人の命と社会を守るという責任感の欠如があった。』

『平成18年(2006年)には、福島第一原発の敷地高さを超える津波が来た場合に全電源喪失に至ること、土木学会評価を上回る津波が到来した場合、海水ポンプが機能喪失し、炉心損傷に至る危険があることは、保安院と東電の間で認識が共有されていた。保安院は東電が対応を先伸ばししていることを承知していたが、明確な指示を行わなかった。（中略）この全交流電源喪失の可能性は考えなくても良いとの理由を事業者に作文させていたことが判明した。また、当委員会の参考人質疑で、安全委員会が深層防護「原子力施設の安全対策を多段的に設ける考え方。IAEA(国際原子力機構)では５割まで考慮されている。」について、日本は5割のうちの3割しか対応できていないことを認識しながら、黙認してきたことも判明した。
　規制当局は海外からの知見の導入にも消極的であった。(中略)防衛に関わる機器情報に配慮しつつ、必要な部分を電気事業者に伝え、対策を要求していれば、今回の事故は防げた可能性がある。

このように今回の事故は、これまで何回も対策を打つ機会があったにもかかわらず、歴代の規制当局及び東電経営陣がそれぞれ意図的な先送り、不作為、あるいは自己の組織に都合の良い判断を行うことによって、お安全対策が取られないまま３．１１を迎えたことで発生したものであった。
　当委員会の調査によれば、東電は。新たな知見に基づく規制が導入されると、既設炉の稼働率に深刻な影響が生ずるほか、安全性に対する過去の主張を維持できず、訴訟などで不利になると言った恐れを抱いており、それを回避したいという動機から、安全対策の規制化に強く反対し、電気事業連合会を介して規制当局に働きかけていた。（後略）』

『想定した津波高さを上回る津波の発生までは発想することができず，事故の発生そのものを防ぐことができなかった。このように津波想定については結果的に甘さがあったと言わざるを得ず，津波に対する備えが不え十分であったことが今回の事故の根本的な原因である。』

『この事故が「人災」であることは明らかで、歴代及び当時の政府、規制当局、そして事業者である東京電力による、人の命と社会を守るという責任感の欠如があった。』

『福島第一原発の敷地高さを超える津波が来た場合に全電源喪失に至ること、土木学会評価を上回る津波が到来した場合、海水ポンプが機能喪失し、炉心損傷に至る危険があることは、保安院と東電の間で認識が共有されていた。保安院は東電が対応を先伸ばししていることを承知していたが、明確な指示を行わなかった。』

　『東電はシビアアクシデントによって周辺住民の健康等に被害を与えること自体をリスクとして捉えるのではなく、シビアアクシデント対策を立てるに当たって、既設炉を停止したり、訴訟上不利になったりすることを経営上のリスクとして捉えていた。』

『「想定する」とは、考える範囲と考えない範囲を決め、境界を設定することである。人間は物事を考えるとき、考える範囲を決めないときちんとものを考えることができない。そこで、物事を考えようとするとき、どの範囲までを考えることにするかという境界を設定する。この境界を決めた後は、その境界の内部について詳細に考えを進め、考えを作り上げていく。
　それでは、境界はどのようにして設定されるのであろうか。境界は様々な制約条件の影響を受けて定まる。経済的な制約はもとより、社会的制約、歴史的制約、地域的制約等の様々な制約があり、その制約を満たすように境界が設定されていく。これらの制約は、明示的に示されているものばかりではない。どこにも文言として明示はされていない、関係者間の暗黙の前提という形をとる制約も存在するということに注意が必要である。一方、境界の外側については「考えない」と決めたことになるので、考えなくなる。いったん想定が行われると、どのような制約の下にその境界が作られたのかが消えてしまう。ことが起こった後で見えるのは、この想定と想定外との境界だけである。境界がどのようにして決まったかを明らかにしなければ、事故原因の真の要因の摘出はできない。』

「未来を現在の統制下に置くためにはどうすべきか。リスクをどのように理解し、またどのように計測し、その結果をどのようにウエート付けるかを示すことにより、リスクを許容するという行為を今日の西側社会を動かす基本的な触媒行為に変えていった。
　ギリシャ神話に出てくるプロメティウスが神に挑戦し、火を求めて暗闇に明かりをもたらしたように、未来という存在を敵から機会へと変えた。
　将来に何が生起し得るかを定義し、代替案の中からある行為を選択しうる能力こそが現代社会の中核に存在すべきものである。リスクマネジメントによって多岐にわたる意思決定問題についての指針が与えられることになる。」

• 当社は，平成２０年に，耐震バックチェックにおいて，地震本部の見解をどのように扱うか社内で検討するための参考として，試し計算を実施（福島県沖の海溝沿いの津波評価をするために必要な波源モデルが定まっておらず，三陸沖など他の地域に設定されていた波源モデルを仮に借用して計算したに過ぎない）。
  この概要について，当時の武藤原子力・立地本部副本部長，吉田原子力設備管理部長は以下のように判断・決定（平成２０年７月）。後日武黒原子力・立地本部長に報告。
• 津波評価技術による評価は保守性を有し，発電所の安全性は担保。
• 地震本部の見解には具体的な波源モデルもなく，即座に津波高への影響が定まるものではない。
• 原子力発電所の津波評価は，津波評価技術に従って実施していることなどから，大きな地震は起きないとされてきた福島県沖の日本海溝沿いを含む太平洋側津波地震の扱いを土木学会に検討依頼し，明確にルール化した上で対応。それまでは現行ルールである津波評価技術に従って評価。

• 平成２０年１０月，産業技術総合研究所(当時)佐竹氏から貞観津波に関する投稿準備中の論文の提供を受け，未確定ながら示されていた波源モデル案を用いた試し計算を実施。
• その後，吉田部長は，貞観津波の正確な情報を得ることを主たる目的に，福島県沿岸の津波堆積物調査を決定するとともに，地震本部の見解と同様に貞観津波も土木学会へ審議を依頼することとし，後日武藤副本部長，武黒本部長に報告。
• 平成２１年６月に土木学会へ審議を依頼。
• 津波堆積物調査の結果，福島県南部では津波堆積物を確認できず。調査結果と試し計算に使用した波源モデル案で整合しない点があることが判明したことから，貞観津波の波源確定のためには，さらなる調査・研究が必要と考えた。
  なお，今回の地震は，地震本部の見解に基づく地震でも，貞観地震でもなく，より広範囲を震源域とする巨大な地震であったことが判明している。

• 今回の福島第一１号機～３号機が炉心損傷事故に至った直接的な原因は，１号機では津波襲来によって早い段階で全ての冷却手段を失ったことであり，２，３号機では津波による瓦礫の散乱や１号機の水素爆発により作業環境が悪化したため，高圧炉心注水から安定的に冷却を継続する低圧炉心注水に移行できず，最終的に全ての冷却手段を失ってしまったことである。
• すなわち，これまでの原子力発電所における事故への備えは，今般の津波による設備の機能喪失に対応できないものであった。津波の想定高さについては，その時々の最新知見を踏まえて対策を施す努力をしてきた。この津波の高さ想定では，自然現象である津波の不確かさを考慮していたものの，想定した津波高さを上回る津波の発生までは発想することができず，事故の発生そのものを防ぐことができなかった。このように津波想定については結果的に甘さがあったと言わざるを得ず，津波に対する備えが不十分であったことが今回の事故の根本的な原因である。

『何かを計画、立案、実行するとき、想定なしにこれらを行うことはできない。したがって、想定すること自体は必ずやらなければならない。しかし、それと同時に、想定以外のことがあり得ることを認識すべきである。たとえどんなに発生の確率が低い事象であっても、「あり得ることは起こる。」と考えるべきである。発生確率が低いからといって、無視していいわけではない。起こり得ることを考えず、現実にそれが起こったときに、確率が低かったから仕方がないと考えるのは適切な対応ではない。確率が低い場合でも、もし起きたら取り返しのつかない事態が起きる場合には、そのような事態にならない対応を考えるべきである。今回の事故は、我々に対して、「想定外」の事柄にどのように対応すべきかについて重要な教訓を示している。』

「この十数年間に、米国COSOの内部統制フレームワークに始まり、英国ターンブルガイダンス、米国COSOのエンタープライズリスクマネジメントフレームワークあるいはわが国の会社法並びに金融商品取引法の下での内部統制への要請など、様々な形でのリリスクマネジメントに対する考え方や組織的対応への要請事項が示されてきた。（中略）これまで様々な形で取組が進められてきたリスクマネジメントについてISO31000をガイドラインとして用いて、いかに現在のリスクマネジメントシステムを効率的に改善し運営していくかが多くの組織にとっての課題となろう。」