リスクマネジメントあれこれ

• 役員会がリスクマネジメントは自分たちの問題ではないと考えている。
• 会社が未だに内部の財務管理にのみ重点を置いている。
• 事業目的が何かと言うことについて、役員会の中で合意が無い。
• キーとなるリスクの指標が無く、従業員のための訓練も行われていない。
• 内部統制の見直しが対外発表のため、定期的に行われる作業に過ぎない。
• リスクマネジメントが、監査と保険と言った一部門の責任と考えられている。

• 計画を組織の各段階に埋め込む。
• 適切な報告の仕組みを実行する。
• 情報開示のみならず、事業の発展を目指す。

• ターンブルを実行する背景。　　上場規則・コンバインドコード等
• リスクの特定と順位づけ。
• 実行すべき主要なタスク。　リスクマネジメント戦略とリスクマネジメント方針書の策定　等
• 役員会の役割。
• 資源の割り当て。
• 計画の各段階における責任。
• 重要なリスク一つ々々についての経営陣の責任。

• 内部統制の見直しが対外発表のため、定期的に行われる作業に過ぎない。
• リスクマネジメントが、監査と保険と言った一部門の責任と考えられている。
• 既に従業員のパフォーマンス向上に関係する変革の試みをしているのであれば、新に「ターンブル」と言う改革を別途始めるのは止めること。その試みを続ける。ただし効果的なリスクマネジメントと言う方針を会社の目標の中に入れる。競合的な計画は作らない。既存の計画におんぶする。
• コストが利益を上回るようなプロセスはビジネスとしては無意味。
• 組織のあらゆるレベルの人間の関与が重要。最初は、上級管理職と役員会のサポートを得なければならないが、業務レベルでの〝草の根〞の支持も必要。

• リスクマネジメントと経営監査だけでなく、会社の主要事業目標を達成するのに役立つようなリスクと報償の枠組みを実行すること。
• 既存のシステムを利用し、事業目標、重要な成功要因、簡潔な報告と主要実行・リスク指標の、確立、再評価と認識を助けるような継続的なプロセスを導入すること。
• 会社が前提としなければならない外部及び内部の変化の増加。変化が大きくなればリスクマネジメントの必要性も高まる。

• 主要な内部・外部の変化を確認し、明確な目標を再検討し、合意する。
• 重要な成功要因を特定する。
• リスクを確認し、優先順位をつける。
• どのリスクが重要かを決める。
• コントロール戦略とリスクマネジメント方針に合意する。
• 業務(accountability）について合意する。
• 意見交換をし、リスクに対する意識を高める。
• 行動を変え、優れたリスクマネジメントと内部統制の基本に集中する。
• 早期警告メカニズム。
• 内部統制の重要なポイントのモニタリング。
• 保証の根拠（sources　of　assurance)
• 簡潔明瞭な報告。
• 定期的および、年度末報告前のリスクと統制の見直し。
• 改善のステップ

• 役員会は何を達成したかを決定しなければならない。
  　明確な企業目標を立てる時．過去や現在ではなく未来に向かって表明することが大切である。役員会は、持っている目標がこの先少なくとも２〜3年の間に直面する可能性のある挑戦に見合ったものかどうか、自問してみるべきである。

• 会社の目標とそれにかかわる重要なリスクについての意識
• 会社のリスクマネジメント方針
• 採用されたコントロール戦略が効果的であるかどうか、そして戦略を実行するには何をすることが必要か。
• 優れたリスクマネジメントおよび内部統制の基本
• 会社がその事業目標を達成する力に影響を及ぼすような重要なリスクを最小限にするための改善の方法
• 行動を変えること

• もし膨大なリスクを認知していたらどうするか
  　役員会は〝リスクの認知のしすぎ〞という状態を避ける必要がある。なぜならこれは重要なリスクに十分な注意が行き渡るのを妨害するからである。もし大量のリスクが今までに確認されていたならば、事業目標、および新たな目標が必要となるような重要な分野との関連性に基づいて有効に分析する。
   
  　リスクマネジメントは、企業目標が予測していない出来事によって危うくなる可能性を低減するのに必須である。会社が成し遂げようとしていることは全て、リスク・エクスポージャーによって影響されるのであり、それらは先を見越してマネジメントすべきである。

• 膨大なリスクの認知は重要なリスクに十分な注意が行き渡るのを妨害する
• それぞれの部門や子会社にとって重要なリスクにも取り組むという〝ミドル・ダウン・プロセス〞

「このガイダンスは内部統制（Internal　Controll）の体制を作りその効果を評価するためのリスクに基礎を置いたアプローチについて述べている。それはロンドンの証券市場での目的だけのものではなく、リスクを効果的に管理し、企業が事業活動の目標を達成するためのプロセスに内部統制を組み込むための健全な経営感覚を作り上げるものである。
　もしこれを貴方の事業の発展と言う可能性にリンクさせず、単なるチェック式の練習問題にしてしまえば、官僚主義とコスト体質と言う結果になるかもしれない。しかし、ターンブルを貴方の事業と財務成績を向上させるパワフルなメカニズムとして利用することに興味があるなら読み進んで欲しい。
・効果的なリスクマネジメントと内部統制によって得られる利点とは何か。
　役員は会社の長期的な方向付けに関わっている。”リスク”と言うのは会社が認識したゴールが、目指し望んでいたものと全く異っていることを意味すると言うことができる。従ってリスクは会社がどのように機能するかに大きな影響を与え得るので、全ての役員にとって最も重要な関心事であるべきだ。
　リスクに基礎を置いたアプローチは市場の変動に対し企業をより柔軟に適応力あるものにし、発展を続ける事業環境の中で、変リ続ける顧客のニーズを満足させることを可能にする。
　企業はライバルより先に新い環境に適応することにで、早く行動した者として有利な立場を手にし、中期的に競争力のある強みに繋がって行く。企業に対する外部の認識は、その企業が直面しているリスクの水準と、そのリスクの管理の仕方に影響される。効果的なリスクマネジメントと内部統制は、変化に対応し、事業目標の達成において全社の全ての人間を巻き込むため長期的な株価は勿論、将来の格付けと資金調達力を引き上げるために利用できる。
　　
　従って、リスクマネジメントと内部統制に正しく焦点をあてることは、企業に相当な恩恵をもたらす。
　ターンブルガイダンスは、ロンドン証券市場における上場規則の情報開示条件にリンクしている。従ってターンブルガイダンスの順守を怠ると、マスコミ、株主、機関投資家の関心を引くような、恥ずかしい情報開示を年次報告書でなければならない。
　然し、最も大きなマイナスは、本当は機会の逸失と言う形でやって来る。その機会というものは他の会社はしっかりと掴んでいるもので、ターンブルガイダンスを企業の事業目標の達成に利用すると言うことであり、起きて欲しくない出来事の可能性を減らすと言うことである。」

• 中小企業は若くて柔軟であり、カルチャーへの適応力がある。また良く勉強し、熱心であり、大企業にありがちな官僚主義に邪魔されないで、最小の混乱で必要な変化を遂げることができる。
• リスクマネジメントを早く採用することは中小企業にとって会社が大きくなった時や予期しない出来事に見舞われた時の移行コストを節約できると言うことを意味する。
  またリスクマネジメント文化は、企業が成長するに従ってやることすべてに深く浸透する。

• 役員会の高度な結束
• 役員同士の頻繁なミーテイング
• 小規模で深くコミットしたチーム
• 事業活動が深く理解され、集中的に行われ、数が少ない
• 生き残りに関わるリスクが厳しくコントロールされている
• 現金の管理に重点が置かれている。
• リスクを取る文化

1.  企業費用・利益総合保険割引制度
   損保ジャパンは、「DBJ BCM格付」取得企業の災害時のリスクをより正確に評価できると判断し、平成24年1月1日以降を始期とする保険契約に対して、「企業費用・利益総合保険 割引制度」の適用可能割引を行います。 「ＤＢＪ防災格付」に加えて、損保ジャパン独自の審査も行い、最大で20％の割引を適用を可能とします。
2. 被災設備修復サービス
   火災、水災などで汚染した建物・機械設備の煙・すす等による災害汚染の調査、汚染除去(※)を行います。
   従来は新品に交換する以外に方法がなかった被災設備を被災前の機能・状態に修復することで、事業の 早期復旧を支援します。

1. 保険料については、損害保険会社が自ら企業の策定したBCPを評価し、その結果保険料を下げると言うことは積極的 には行われ難いと思います。
2. 民間金融機関が企業の策定したBCPを評価する動きもあまり見受けられません。
3. 「BCPコンサルティングサービス」は企業に取って費用が掛かります。特に中小企業に対しての「BCPコンサルティングサービス」は一般的に費用対効果の関係で行われ難いと思います。

1.  企業の策定したBCPに対する汎用の評価システムはまだありません。日本政策投資銀行のように、独自の評価システムを保有している一般の金融機関は皆無と思われます。
   又これを策定しようとする動きも見受けられません。
2.  融資先に対し、自行又は関係会社で「BCPコンサルティングサービス」を行うことが可能な金融機関は少なく、又大規模に行う能力も不足していると思われる。特に中小企業 への「BCPコンサルティングサービス」は一般的に費用対効果の関係で行われ難いと思います。

1. A銀行　　　　災害による損失　　50,687百万円　当期純損失　30,458百万円。
   「災害による損失」には、貸倒引当金繰入額48,847百万円及び固定資産関連損失
   1,023百万円(うち災害損失引当金繰入額848百万円、固定資産処分損170百万円
2. 銀行　　　　その他の特別損失　6,919百万円　　当期純利益　1,109百万円。
   東日本大震災による与信費用6,075百万円及び震災関連のその他費用807百万円
3. C銀行　　災害による損失　　5,184百万円　　結果　当期純損失　4,955百万円
   貸倒引当金繰入額5,100百万円及び固定資産関連費用84百万円　
4. D銀行　貸倒引当金繰入額2,898百万円及び減損損失113百万円
   当期純損失　4,834百万円
5. E銀行　　災害による損失　　15億円　　結果　当期純損失　10億円
   貸倒引当金繰入額1,457百万円及び固定資産関連損失74百万円

1. 危機意識の欠如
   QC導入時に比べ、経営者・管理者・社員の危機意識の欠如が根本問題です。QC
2. 導入にあたり，中心となって推進する強力な団体、リーダーの不在。
3. 単独部部門の経営管理手法か、全社的経営管理手法か。
   QCは主として製造部門の問題でしたが、BCP・BCMは全社マターであり、縦割りの我が国の企業組織では定着するには問題があります。
4. 経営者の関与

「中国において直面するかもしれない多種多様な事業上のリスクに円滑に対処していくことは、中国における事業に関わっている全ての日本企業にとって共通の課題になっています。殊に、大企業とは異なり経営上の各種の資源が限られている中小企業に取っては事業上の各種のリスクへの対応は企業自体の存在にも影響する決定的な重要性を有しています。（中略）
　本書が、中国において事業を展開されている、あるいはこれから展開されようとしている中小企業の皆さんにとって、中国での事業上のリスクに適切に対処していく上でお役に立つものとなれば幸甚です。」

1. 当該企業に対する当該銀行の融資シェアがトップである。
2. 当該企業と当該銀行の間に信頼関係が成立している。
3. 当該銀行は当該企業の資金調達についての最終責任を持っていると認識している。
4. 当該銀行は、当該企業の経営・業績に関して詳細を承知しようとし、且つ経営に関して意見を申し述べる。
5. 当該企業の経営危機に際しては、当該銀行が救済するとの暗黙の諒解が存在している。（銀行・企業・世間）

『銀行の現場力が落ちているのではないか。液晶パネルの雄、シャープの業績悪化に取引銀行が慌ただしく動き出したのは最近のことだ。「最終赤字が300億円から2500億円に拡大する。」みずほコーポレート、三菱UFJ両行は急遽、資産査定部隊を立ち上げた。8月末に決めた1500億円の追加融資では初めて担保も取った。(中略)6月末の残高は3年前の3倍弱4600億円に上るが、経営改善に積極的に関与してこなかった。「シャープほどの優良企業なら大丈夫だと思った。」と銀行幹部は明かす。(中略)バブル崩壊を経て一度遠くなった企業との距離を埋められずにいる。オリンパスの粉飾に主力銀行の三井住友銀行は気づかなかった。（中略）コンピューターに財務データを打ち込み、基準を満たせば機械的に貸し出す仕組みに慣れ（後略）」

 同書によれば、会社の生き残り条件　５ヶ条は下記です。

1.  時代を見抜く指導力。先を見通したリーダーの鋭い決断。
2.  社風一新,沈滞を破る。
3.  危険を冒して活力を出す。
4.  大樹に寄りかからない。
5.  ムダ金使いの勇気を。

「原発事故の調査では、放射線量が高くて直接原子炉を調べられないばかりか、被害地域が広大で、しかも被害内容が健康、生活、職業、環境など多岐にわたります。短期間で全容を明らかにすることはとても無理で、立ちすくむ思いでした。」「原発事故による避難の混乱を象徴的に示す事例として搬送中や避難先の体育館などで患者数十人が亡くなった大熊町の双葉病院について調査しました。（中略）一人ひとりの悲劇の経緯を調べることで原発事故時の避難がいかに大変で、生死を分ける条件は何かが判り、住民の命を守る避難計画の必要条件が引き出せるのですが、それには時間もマンパワーも足りませんでした。」

『福島県は3 月11 日に、知事を本部長とする福島県災害対策本部（以下「県災対本部」という。）を設置し、原発事故の対応に当たったが、県災対本部内外の連携等が十分ではなかったために、幾つかの問題が発生した。そのうちの一つが、避難区域内に取り残された双葉病院の入院患者等の避難・救出における対応である。
避難区域内に取り残された双葉病院の入院患者等の避難・救出に当たり（中略）

1. 3 月13 日まで、いずれの班も避難区域内の入院患者を把握するのは自班の業務ではないかとの問題意識に欠け、かつ、互いに確認することもしなかった。
2. 県災対本部は、双葉病院の入院患者の多くが寝たきり状態にあるとの情報を得ていながら、その情報を県災対本部内で共有せず、そのため、同月14 日の搬送において、寝たきり患者の輸送には適さない乗換えが必要となる車両手配をした。
3. 県災対本部とは別に、県の保健福祉部・障がい福祉課が独自に搬送先病院を手配していながら、そのことについて県災対本部と連絡を取らなかったため、搬送先は遠方の高等学校の体育館となってしまった。
4. 同日夜、双葉病院長は、警察官と共に割山峠に退避して自衛隊の救出部隊を待っいたが、福島県警察本部から連絡を受けた県災対本部内でこの情報が共有されなったため、同院長らは自衛隊と合流できず、同月15 日の救出に立ち会えなかった。
   そのため、同日2 回目の救出に当たった自衛隊は、同病院別棟に35 名の患者が残されていることに気付かず、患者はそのまま残された。
5. 県災対本部救援班は、同病院患者の避難のオペレーションの全体を統括していたわけではなく、全体についての情報を正確に把握していないのに、断片的な情報を基に、あたかも双葉病院関係者等が陸上自衛隊の救出を待たずに現場から逃走したかのような印象を与える不適切な広報を行った。

被災地からの避難・救出における今回のような事態の再発を防ぐためには、第1 に、県が設置する災害対策本部の班編成を、平時の組織を単に縦割り的に寄せ集めたものでなく、対応すべき措置に応じた横断的、機能的なものにするとともに、全体を統括・調整できる仕組みを設け、かつ、各班相互の意思疎通の強化を図ること、第2 に、防災計画においても、県の災害対策本部に詰める職員のみならず、必要に応じ、いつでも他の職員も災害対応に当たる全庁態勢をとること等が必要である。
また、原子力災害においては、その規模の大きさから、県が前面に出て対応に当たらなければならず、この点を踏まえた防災計画を策定する必要がある。』

• 「福島原発事故独立検証委員会（民間事故調）」の報告書　（24.2.28）
• 東京電力㈱の「福島原子力事故調査報告書」(24.6.20)
• 国会の「東京電力福島原子力発電所事故調査委員会」の報告書　(24.7.5)
• 「政府の東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委員会」の最終報告書　(24.7.23)　

『（ⅰ）日本は古来、様々な自然災害に襲われてきた「災害大国」であることを肝に命じて、自然界の脅威、地殻変動の規模と時間スケールの大きさに対し、謙虚に向き合うこと。
（ⅱ）リスクの捉え方を大きく転換すること。これまで安全対策・防災対策の基礎にしてきたリスクの捉え方は、発生確率の大小を判断基準の中心に据えて、発生確率の小さいものについては、安全対策の対象から外してきた。一般的な機械や建築物の設計の場合は、そういう捉え方でも一定の合理性があった。しかし、東日本大震災が示したのは、“たとえ確率論的に発生確率が低いとされた事象であっても、一旦事故・災害が起こった時の被害の規模が極めて大きい場合には、しかるべき対策を立てることが必要である”というリスク認識の転換の重要性であった。
その場合、一般的な機械や設備等の設計については、リスク論において通念化されている「リスク＝発生確率×被害の規模」というリスクの捉え方でカバーできるだろうが、今回のような巨大津波災害や原子力発電所のシビアアクシデントのように広域にわたり甚大な被害をもたらす事故・災害の場合には、発生確率にかかわらずしかるべき安全対策・防災対策を立てておくべきである、という新たな防災思想が、行政においても企業においても確立される必要がある。』

『（５）「想定外」問題と行政・東京電力の危機感の希薄さ
そもそも「想定外」という言葉には、大別すると二つの意味がある。一つは、最先端の学術的な知見をもってしても予測できなかった事象が起きた場合であり、もう一つは、制度や建築物を作ったり、自然災害の発生を予測したりする場合に、予想されるあらゆる事態に対応できるようにするには財源等の制約から無理があるため、現実的な判断により発生確率の低い事象については除外するという線引きをしていたところ、線引きした範囲を大きく超える事象が起きたという場合である。今回の大津波の発生は、この10 年余りの地震学の進展と防災行政の経緯を調べてると、後者であったことが分かる。（中略）
（東電が想定外としたのは）大きな地震が発生した記録のない領域については対象から外す、というものだった。「発生の可能性に関する十分な知見が得られていない（＝科学的な研究が未成熟）」というのがその理由であった。（中略）
（東電は）すぐに新たな津波対策に取り組むのではなく、土木学会に検討を依頼するとともに、福島県沿岸部の津波堆積物調査を行う方針を決めるだけにとどめた。（中略）
防災対策に関する行政の意思決定過程を、行政の論理の枠内で見ると、それなりの合理性があったことは否定できない。しかし、大津波により2 万人近くの犠牲者が発生し、高さ14ｍを超える大津波が来襲して原発事故が引き起こされ、十数万人が避難を余儀なくされたという事実を前にして、行政には何の誤りもなかった、「想定外」の大地震・大津波だったから仕方がないと言って済ますことはできるだろうか。それでは、安全な社会づくりの教訓は何も得られないだろう。』

『（１）あり得ることは起こる。あり得ないと思うことも起こる。
　今回の事故の直接的な原因は、「長時間の全電源喪失は起こらない」との前提の下に全てが構築・運営されていたことに尽きる。しかし、本来は「あり得ることは起こる」と考えるべきである。当委員会が中間報告を取りまとめた後の平成24 年2 月に海外の専門家を招いて開催した国際会議においてフランスの専門家などから、原子力発電分野では“ありそうにないことも起こり得る（improbable est possible）、と考えなければならない”と指摘された。どのようなことについて考えるべきかを考える上で最も重要なことは、経験と論理で考えることである。国内外で過去に起こった事柄や経験に学ぶことと、あらゆる要素を考えて論理的にあり得ることを見付けることである。
　発生確率が低いということは発生しないということではない。発生確率の低いものや知見として確立していないものは考えなくてもよい、対応しなくてもよいと考えることは誤りである。
さらに、「あり得ないと思う」という認識にすら至らない現象もあり得る、言い換えれば「思い付きもしない現象も起こり得る」ことも併せて認識しておく必要があろう。
（２）見たくないものは見えない。見たいものが見える。
人間はものを見たり考えたりするとき、自分が好ましいと思うものや、自分がやろうと思う方向だけを見がちで、見たくないもの、都合の悪いことは見えないものである。東京電力の自然災害対策において、津波に対するAM 策を整備していなかったことや、複数の原子炉施設が同時に全電源喪失する事態への備えがなかったことにも、このような人間の心理的影響が垣間見える。このようなことを防ぐには、自分の利害だけでなく自分を取り巻く組織・社会・時代の様々な影響によって自分の見方が偏っていることを常に自覚し、必ず見落としがあると意識していなければならない。
（３）可能な限りの想定と十分な準備をする。
　可能な限りの想定と十分な準備をすることが重要である。さらに、思い付きもしないことが起こり得る可能性を否定せず、最悪の事態に至らないような備えをしておくことが必要である。今回の事故では、調査の結果、地震に対する備えは相当程度行われており、地震自体によって重要設備が機能を喪失したことは確認できていないが、想定を超える津波に襲われた場合の備えがなかったために対応できず、大事故に至ったと考えられる。確立していないものであっても新たな知見を受け入れて津波の想定を見直し、それに対して十分な準備がしてあれば、又は予期せぬ事態の出来に備え十分な準備がしてあれば、今回のような大事故には至らなかった可能性がある。
　後から考えてこのようなことを言うのは容易であるが、まだ起こっていない時にこのような考え方をするのは非常に難しい。しかし、設計段階など過去のある時点での想定にとらわれず、常に可能な限り想定の見直しを行って事故や災害の未然防止策を講じるとともに、これまで思い付きもしない事態も起こり得るとの発想の下で十分な準備をすることが必要である。
（４）形を作っただけでは機能しない。仕組みは作れるが、目的は共有されない。
　　　（略）
（５）全ては変わるのであり、変化に柔軟に対応する。
　　　（略）
（６）危険の存在を認め、危険に正対して議論できる文化を作る。
　危険が存在することを認めず、完全に排除すべきと考えるのは一見誠実な考え方のようであるが、実態に合わないことがままある。どのような事態が生ずるかを完全に予見することは何人にもできないにもかかわらず、危険を完全に排除すべきと考えることは、可能性の低い危険の存在をないことにする「安全神話」につながる危険がある。原子力発電は極めてエネルギー密度が高く、元来危険なものであるにもかかわらず、社会の不安感を払拭するために危険がないものとして原子力利用の推進が図られてきたことは否定できない。原子力防災マニュアルが今回のような大規模な災害に対応できるものとはなっておらず、事前の防災訓練も不十分であったなど、原子力防災対策が不十分であったことの背景に、我が国の原子力発電所では大量の放射性物質が飛散するような重大な事故は起きないという思い込みがあったことは否定できない。
　危険の存在を認めなければ、考え方が硬直化して実態に合わなくなるばかりでなく、真に必要な防災・減災対策を取ることができなくなる。危険を完全に排除しようとするために余計なコストを抱え込むことになったり、危険が顕在化してしまった後の被害の拡大を防止し影響を緩和するための減災対策を議論し、実施することができなくなる。原子力に限らず、危険を危険として認め、危険に正対して議論できる文化を作らなければ、安全というベールに覆われた大きな危険を放置することになる。（後略）
（７）自分の目で見て自分の頭で考え、判断・行動することが重要であることを認識しそ
のような能力を涵養することが重要である。（略）

　中間報告及び本最終報告で述べたとおり、個々の事象への対処には不適切なものがあったことは否めないが、他方で、現場作業に当たった関係者の懸命の努力があったことも是非ここに記しておきたい。
　原子力発電所の事故は、事故発生から廃炉作業などの必要な措置が終了して真に事故が終息したと言えるまで、非常に長い期間を必要とするだけでなく、飛散した放射性物質によってその周囲に生活していた人々を全く理不尽にその場所から引きはがし、広範な地域において人間の生活と社会活動を破壊してしまう恐ろしいものである。現に、福島県の十万人以上に上る人々が避難を余儀なくされているなど、多数の人々が現在もこの事故の被害を受け、国民生活にも大きな影響が続いている。世界の人々も、今回の事故に強い衝撃と不安を感じた。我々は、この事故を通じて学んだ事柄を今後の社会運営に生かさなければならない。この事故は自然が人間の考えに欠落があることを教えてくれたものと受け止め、この事故を永遠に忘れることなく、教訓を学び続けなければならない。

『発生確率が低いということは発生しないということではない。発生確率の低いものや知見として確立していないものは考えなくてもよい、対応しなくてもよいと考えることは誤りである。』

『このようなことを防ぐには、自分の利害だけでなく自分を取り巻く組織・社会・時代の様々な影響によって自分の見方が偏っていることを常に自覚し、必ず見落としがあると意識していなければならない。』

『後から考えてこのようなことを言うのは容易であるが、まだ起こっていない時にこのような考え方をするのは非常に難しい。しかし、設計段階など過去のある時点での想定にとらわれず、常に可能な限り想定の見直しを行って事故や災害の未然防止策を講じるとともに、これまで思い付きもしない事態も起こり得るとの発想の下で十分な準備をすることが必要である。』

『今回の事故は、直接的には地震・津波という自然現象に起因するものであるが、当委員会による調査・検証の結果、今回のような極めて深刻かつ大規模な事故となった背景には、事前の事故防止策・防災対策、事故発生後の発電所における現場対処、発電所外における被害拡大防止策について様々な問題点が複合的に存在したことが明らかになった。例えば、事前の事故防止策・防災対策においては、東京電力や原子力安全・保安院（以下「保安院」という。）等の津波対策・シビアアクシデント対策が不十分であり、大規模な複合災害への備えにも不備があり、格納容器が破損して大量の放射性物質が発電所外に放出されることを想定した防災対策もとられていなかった。東京電力の事故発生後の発電所における現場対処にも不手際が認められ、政府や地方自治体の発電所外における被害拡大防止策にも、モニタリング、緊急時迅速放射能影響予測ネットワークシステム（SPEEDI）の活用、住民に対する避難指示、被ばくへの対応、国内外への情報提供などの様々な場面において、被災者の立場に立った対応が十分なされないなどの問題点が認められた。加えて、政府の危機管理態勢の問題点も浮かび上がった。』 

『我が国の原子炉施設の安全確保のための対策の問題点は、地震・津波等の外的事象によるリスクが重要であるとの指摘があったにもかかわらず、実際の対策に十分反映されなかった。（中略）また原子力発電の安全を確保するためには、単に発生した個別問題への対応にとどまらず、国内外の最新の知見はもとより、国際的な安全規制や核セキュリティ等の動向にも留意しつつ、国内規制を最新・最善のものに改訂する努力を不断に継続する必要がある。』

『東京電力の対応を追ってみると、同社には原発プラントに致命的な打撃を与える恐れのある大津波に対する緊迫感と想像力が欠けていたと言わざるを得ない。そして、そのことが深刻な原発事故を生じさせ、また、被害の拡大を防ぐ対策が不十分であったことの重要な背景要因の一つであったと言えるであろう。』

『そもそも「想定外」という言葉には、大別すると二つの意味がある。一つは、最先端の学術的な知見をもってしても予測できなかった事象が起きた場合であり、もう一つは、制度や建築物を作ったり、自然災害の発生を予測したりする場合に、予想されるあらゆる事態に対応できるようにするには財源等の制約から無理があるため、現実的な判断により発生確率の低い事象については除外するという線引きをしていたところ、線引きした範囲を大きく超える事象が起きたという場合である。今回の大津波の発生は、この10 年余りの地震学の進展と防災行政の経緯を調べてると、後者であったことが分かる。
（中略）大きな地震が発生した記録のない領域については対象から外す、というものだった。「発生の可能性に関する十分な知見が得られていない（＝科学的な研究が未成熟）」というのが想定外の理由であった。』

『東京電力は、原子力発電所の安全性に一義的な責任を負う事業者として、国民に対して重大な社会的責任を負っているが、津波を始め、自然災害によって炉心が重大な損傷を受ける事態に至る事故の対策が不十分であり、福島第一原発が設計基準を超える津波に襲われるリスクについても、結果として十分な対応を講じていなかった。組織的に見ても、危機対応能力に脆弱な面があったこと、事故対応に当たって縦割り組織の問題が見受けられたこと、過酷な事態を想定した教育・訓練が不十分であったこと、事故原因究明への熱意が十分感じられないことなどの多くの問題が認められた。東京電力は、当委員会の指摘を真摯に受け止めて、これらの問題点を解消し、より高いレベルの安全文化を全社的に構築するよう、更に努力すべきである。』

『中間報告及び本最終報告で述べたとおり、個々の事象への対処には不適切なものがあったことは否めないが、他方で、現場作業に当たった関係者の懸命の努力があったことも是非ここに記しておきたい。』